C.A.B.A…………/………………/2021
PLANILLA DE
SALUD
AUTORIZACIÓN
PARA LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES FÍSICASFICHA
ÚNICA DE APTITUD FÍSICA: Aplicable para el desarrollo de actividades
físicas en todos los niveles y modalidades del Sistema Educativo. Es importante contar con
la misma para conocer el estado general de la salud de nuestra/os estudiantes.
Esta ficha deberá ser completada por
el referente familiar y/o adulta/o responsable. La misma es requisito obligatorio para que la/el
estudiante pueda participar de actividades físicas.
Quien
suscribe __________________________________________ en mi carácter de referente
familiar y/o adulto responsable de la/el estudiante
_________________________________________ DNI _______________ que cursa
___________ año/grado de Educación Inicial/Primaria/Secundaria en el
Establecimiento Educativo ____________________________________ con fecha de
nacimiento ______________ con domicilio en ________________________________ en
la Ciudad de _______________________________ N° de contacto
_______________________.
Declaro estar debidamente informado y doy mi expreso
consentimiento para que mi hijo/a/representado/a pueda realizar actividades
físicas por el plazo de un año a partir de la firma de la presente y acorde a
la planificación correspondiente a cada establecimiento educativo.
Marque con una cruz la opción que corresponda:
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Problemas
cardíacos |
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Muerte
súbita en familiares (menores de 50 años) |
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Hipertensión
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SI NO
Obesidad
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Asma bronquial |
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Pérdida de conciencia |
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Convulsiones |
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Traumatismo de Cráneo |
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Diabetes |
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Alteraciones Sanguíneas |
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En relación con el ejercicio
(durante o después), ha padecido alguna vez: Desmayos Mareos Dolor en el pecho Cansancio excesivo |
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Palpitaciones Dificultad para respirar |
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Afecciones Auditivas |
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Fracturas, luxaciones, lesiones
ligamentarias |
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Problemas en los huesos o
articulaciones |
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Cirugías |
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Internaciones |
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Enfermedades infecciosas en los
últimos 2 meses |
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Falta o no funcionamiento de algún órgano par (Ej. Riñón, ojos,
testículos) |
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Alergias |
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Tos crónica |
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Toma de medicación habitual |
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Alergia a algún medicamento |
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Problema de piel |
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Usa anteojos |
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Vacunación completa |
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Observaciones: (detalle las respuestas
afirmativas).
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Por la presente declaro
que, dentro de mis conocimientos y de acuerdo con las preguntas planteadas mis
respuestas son veraces.
Importante: En caso de contestar de
modo afirmativo en alguno de los ítems anteriores, deberá presentar las
certificaciones médicas correspondientes que avalen esa información, donde el
profesional tratante deberá consignar que la/el estudiante se encuentra apta/o
para realizar actividad física.
En caso de padecer algunas de estas
enfermedades durante el año, el referente familiar y/o adulta/o responsable
deberá comprometerse a informar a las autoridades del establecimiento
educativo, acompañando la certificación médica correspondiente.
PAUTAS GENERALES DE CUIDADO:
Se recomienda realizar control de
salud anuales, con el objetivo de mantener el control de crecimiento y
desarrollo de las/os niñas/os y adolescentes, además de detectar precozmente
factores de riesgo y patologías según edad y sexo.
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Firma Aclaración Tipo y N° de DNI
Los Centros de Salud y Acción
Comunitaria (Cesac) cuentan con equipos de profesionales que brindan el cuidado
de salud a la familia. Cada persona/familia puede tener acceso a un equipo y
ser siempre el mismo quien organice sus cuidados. Todos los Cesac cuentan con
Historia Clínica electrónica y única. Si todavía no te contactaste te acercamos
las direcciones de los Centros de salud para que puedas abrir tu Historia
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